A Valóság nem fáj, csak kellemetlen!!!!

Nephropathia diabetica kialakulására számíthatunk mind 1-es típusú, mind 2-es típusú diabetesben szenvedők esetén. A szövődmény előfordulási gyakorisága függ a diabetes típusától és a diagnosztikai kritériumtól. Nyilvánvaló, hogy más számértéket kapunk a prevalencia-adatok meghatározásakor, ha csak a klinikailag manifeszt (macroalbuminurával jellemzett) nephropathiát tekintjük, vagy ha figyelembe vesszük a korai vesekárosodás (microalbuminuriával jellemzett) stádiumát is. A micro- vagy macroalbuminuria 1-es típusú diabetesben igen nagy (kb. 95 %-os) valószínűséggel nephropathia diabetica utal, 2-e típusú diabetesben azonban e kóros paraméter számottevően alacsonyabb specificitással jelzi a veseérintettség diabeteszes eredetét.
A nephropathia diabetica kialakulásában több tényező szerepet kap. Noha genetikai tényezőknek és a dohányzásnak részoki jelentősége lehet a szövődmény kialakulásában, nem vitatott módon a tartós hyperglykaemiának és a megváltozott haemodinamikai viszonyoknak van döntő szerepe a kórfolyamat elindításában és fenntartásában. Az előnytelen metabolikus és haemodinamikai hatások renális következményei egymástól élesen nem különülnek el.
A nephropathia diabetica évekre-évtizedekre elhúzódó kórlefolyással, kezelés nélkül, vagy elégtelen kezelés mellett végstádiumú veseelégtelenség kialakulásába torkollik. A nephropathia diabetica kórfejlődése során öt jól körülhatárolható stádiumot lehet elkülöníteni, amely 1-es típusú diabetesben könnyen azonosítható, 2-es típusú diabetesben azonban - a diabetes lappangó kezdete és az albuminuria kevésbé specifikus volta miatt - a stádiummeghatározás nehézségekbe ütközhet, különösen a kórfejlődés kezdetén.
A nephropathia diabetica a cardiovascularis megbetegedések fokozott kockázatával jár együtt. A microalbuminuria nemcsak a macroalbuminuria (azaz a veseszövődmény progressziója) szempontjából, hanem a társuló cardiovascularis megbetegedéseket tekintve is prediktív tényezőnek minősül. Ez a tény mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben bizonyított.
5.2.1. A nephropathia diabeticában szenvedő cukorbetegek belgyógyászati (diabetológiai) gondozása
A tartós közel-normoglykaemia biztosításának jelentőségét mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben több, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat igazolta. Nephropathia diabetica előrehaladottabb stádiumában szenvedő cukorbetegeknél a kezelési vércukor- és HbA1c-célértéket általában csak inzulinkezeléssel lehet megvalósítani. Az emelkedő szérum kreatininérték (ill. a csökkenő GFR) határt szab az oralis antidiabetikumok alkalmazhatóságának, mert ez a körülmény a legtöbb szer (a májon keresztül metabolizálódó gliquidon kivételével) adásának kontraindikációját jelenti. Mind ezek miatt nephropathia diabetica esetén az inzulinkezelés preferálandó. Progresszió (szérum kreatinin emelkedése) esetén általában az inzulindózis fokozatos csökkentése válik szükségessé.
Az antihypertensiv kezelés kiemelt jelentőségét több randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat igazolta, mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben. Az antihypertensiv kezelés célértéke diabetes mellitusban <130/80 Hgmm, nephropathia diabetica (fehérjeürítés >1g/die) esetén azonban < 125/75 Hgmm elérésére kell törekedni. Ezt a célt antihypertensiv monoterápiával gyakorlatilag elérni nem lehet, így az esetek szinte mindegyikében kombinált antihypertensiv terápiát kell folytatni.
A statin-kezelés eredményességét (a proteinuria, ill. a clearence előnyös alakulását) idült veseelégtelenségben szenvedő betegekben igazolták, a csak cukorbetegekben végzett nagy klinikai tanulmányok eredményei e téren még váratnak magukra. Kisebb klinikai megfigyelések azonban már igazolták a statin-kezelés előnyös voltát 2-es típusú cukorbetegekben. Fontos, hogy beszűkült vesefunkció esetén különös óvatosság szükséges a

statin megválasztásakor, s dózisának meghatározásakor, a súlyos mellékhatások elkerülése érdekében.
Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedők nephrológiai gondozásához az anaemia korrekciója hozzátartozik. Minden bizonnyal ez a korrekció előnyös a veseszövődmény kevésbé előrehaladott stádiumában is. A vérképben a Hb kezelési célértéke 11-12 g/dl, a kezelés megkezdése a 10-11 g/dl tartományban indokolt.
Aszpirin adása indokolt a cukorbetegek cardiovascularis szövődményeinek szekunder prevenciója érdekében. Micro- vagy macroalbuminuria detektálása esetén aszpirin adandó a primer cardiovascularis prevenció érdekében.
A nephropathia diabetica belgyógyászati kezelésekor a betegeknek általában a napi <0,8 g/ideális testsúlykg fehérjebevitelt tanácsoljuk. A nephrológiai gondozás stádiumában a fehérjebevitel ezen általános előírása a kórlefolyás stádiumával összefüggésben módosulni szokott. A sóbevitel korlátozása (napi <6 g só) előnyös a kellő mértékű vérnyomáscsökkentés érdekében. A dohányzás abbahagyása indokolt.
5.2.2. A diabetológiai gondozás összefoglalása, evidenciák - ajánlások
A nephropathia diabetica belgyógyászati (diabetológiai) gondozása során az alábbi teendők válnak szükségessé a kialakulás kockázatának csökkentése, a progresszió lassítása, a társuló cardiovascularis szövődmények megelőzése, ill. az életminőség javítása érdekében:
•
Optimális (közel-normoglykaemia [ideális esetben tényleges normoglykaemia] megvalósítását célzó) szénhidrát-anyagcserekontroll tartós biztosítása („A").
•
Optimális (<130/80 Hgmm, nephropathia [fehérjeürítés >1g/die] esetén <125/75 Hgmm elérését célzó) vérnyomáskontroll biztosítása („A").
Nephropathia diabetica (albuminuria) esetén mind ACE-gátlók, mind ARB-k használhatók. Hypertoniás, albuminuriás, 1-es típusú diabetesben szenvedők ACE-gátló kezelésével a nephropathia progressziója lassítható („A"), ezért ebben az esetben ez a gyógyszercsoport elsőként választandó.
-
Hypertoniás, microalbuminuriás, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők esetén az ACE-gátlók és az ARB-k csökkentik a progressziót, a macroalbuminuriába való átmenetet („A"). A klinikai bizonyítékok az ARB-k esetén (az ACE-gátlókkal szemben) egyöntetűek, ezért ebben az esetben ez az elsőként ajánlott gyógyszercsoport.
-
Hypertoniás, macroalbuminurás, kezdeti veseelégtelenség jeleit mutató (szérum kreatinin (>133 umol/1) 2-es típusú diabetesben szenvedők esetén az ARB-k csökkentik a nephropathia progresszióját („A"). Kombinálásuk ACE-gátlóval a hatékonyságot fokozhatja („B").
-
Ha az egyik hatástani csoportba tartozó szer (ACE-gátló vagy ARB) a beteg számára nem hozzáférhető, vagy azt a beteg nem tolerálja, akkor a másik hatástani csoportba tartozó szert kell választani („D").
Diabetesben micro-, vagy macroalbuminuria esetén, hypertonia hiányában is indokolt ACE-gátlót adni („B") - intolerancia esetén ARB jön szóba („B").
- Nephropathia diabetica esetén a vérnyomás-célérték a legtöbb esetben csak kombinált antihypertensiv kezeléssel érhető el (evidencia-szint: 1), ezért az antihypertensiv kezelés során az ACE-gátló vagy ARB mellett helye van a dihydropyridin-típusú calciumantagonistáknak („B"), a nem dihydropyridin-típusú calciumantagonistáknak és béta-blokkoló szereknek, ill. a diuretikumoknak is („D").
•
Statin-kezelés csökkenti a nephropathia diabetica progresszióját és mérsékli a társuló cardiovascularis betegségek kockázatát („A").

•
A diétás fehérje-megszorítás csökkenti a GFR romlását („B"), a belgyógyászati kezelés során a 0,8 g /ideális testsúlykg fehérjebevitelt érdemes tartani („B").
•
A társuló hypertonia nem-farmakológiai kezelésében a sóbevitel megszorítása (<6 g/die) ajánlott (A").
•
A dohányzás előnytelenül befolyásolja a nephropathia diabetica kórlefolyását, ezért a dohányzás mellőzendő („A").
•
Idült renális elégtelenségben az anaemia fokozza a cardiovascularis mortalitást, ezért az anaemia korai korrekciója diabeteses nephropathiában előnyös a mortalitás csökkentése és az életminőség javítása érdekében („D"). A vérképben a Hb kezelési célértéke 11-12 g/dl, a kezelés megkezdése a 10-11 g/dl tartományban indokolt.
•
Micro- vagy macroalbuminuriával kísért 1-es és 2-es típusú cukorbetegekben a cardiovascularis megbetegedés kockázata fokozott, ezért e betegeket mind primer, mind szekunder prevenciós célzattal (ha nincs kontraindikáció) aszpirinkezelésben kell részesíteni („A").
A nephropathia diabetica előrehaladottabb stádiumában a betegek kezelésében a nephrológusok kapnak egyre nagyobb szerepet, a vesepótló kezelés lebonyolítása terén, ill. adott esetben a vese-transzplantációra való előkészítésben.
5.3. Neuropathia diabetica
Általánosan elfogadott becslés szerint - pontos prevalencia-adatok hiányában - az ismert cukorbetegek kb. 1/3-a szenved a neuropathia okozta valamely panasztól, leggyakrabban diabeteszes polyneuropathiától. Panaszokat okozó neuropathiás szövődménnyel 1-es típusú diabetesben a betegség felismerését követő első években nem találkozunk. Ettől eltérően, újonnan felismert 2-es típusú cukorbetegekben neuropathiára utaló vizsgálati eltérés, vagy neuropathiás panasz már jelen lehet a betegség felismerésekor. A neuropathiás szövődmény érintheti a somaticus (sensoros és/vagy motoros működést biztosító) innervatiot, de károsodások alakulhatnak ki az autonom (cardiovascularis, gastrointestinalis, sexualis) idegrendszeri funkciók működésében, ill. zavart szenvedhetnek bizonyos élettani folyamatok (vasomotor-, sudomotor funkciók, hypoglykaemia-érzet).
A neuropathiás szövődmények kialakulását döntően metabolikus tényezők és/vagy vascularis okok magyarázzák. Csak szórványos adatok vannak arra nézve, hogy a neuropathia kialakulásában immunológiai folyamatoknak, vagy genetikai faktoroknak lenne szerepe.
5.3.1. A gondozás során igénybe vehető alapvető diagnosztikus eljárások
A perifériás, distalis típusú, sensoros vagy sensomotoros polyneuropathia diabetica a beteg panaszai alapján könnyen felismerhető, ezért a diagnózis az esetek nagy részében a beteg alapos kikérdezését követően már megalapozottan gyanítható. A kórisme megállapítását segíti a vibrációérzés csökkenésének azonosítása kalibrált hangvilla segítségével. A hazai gyakorlatban a 128 Hz-es Rydel-Seiffer féle hangvilla használatos, amellyel a vibrációérzés (mélyérzés [pallaesthesia]) zavara könnyen detektálható. A gondozási gyakorlatban további, egyszerű vizsgáló módszert jelent a 10 g súlyú Semmes-Weinstein monofilamentum használata, melynek segítségével a talpak területén a protektív érzés könnyen vizsgálható. Az autonom neuropathia jelenléte a cardiovascularis reflextesztekkel vizsgálható a legkönnyebben. Miután a polyneuropathia diabetica alapvető jelentőséggel bír a diabeteszes láb szindróma kialakulásában, a diabetes felismerésekor, ill. a beteg első megjelenésekor a teljes körű fizikális vizsgálathoz hozzátartozik a láb vizsgálata (talp, deformitások, gombásodás, neuropathia ellenőrzése, perifériás artériák tapintása [bizonytalan esetben a
Doppler index meghatározása]), amely a gondozás során legalább évente egy alkalommal megismétlendő („D").

5.3.2. Terápiás lehetőségek
A neuropathia diabetica kezelésében jelenleg egyetlen olyan gyógyszer sem áll rendelkezésünkre, amelyről igazolták volna, hogy a háttérben álló patomorfológiai elváltozásokat (myelinhüvely pusztulása, axon-degeneráció) stabilizálná, vagy visszafordítaná.

5.3.3. Önálló klinikai kórformák terápiája
Orthostaticus hypotonia esetén fokozni kell a folyadék- és sóbevitelt, a diuretikumokat és az alfa-adrenerg blokkoló szereket kerülni kell, napközben célszerű a betegnek rugalmas harisnyát viselnie, s alváskor az ágy fejvégét megemelnie. A gyógyszerek közül a fludrocortison ajánlott elsősorban, hatását a plazmavolumen megnövelésével fejti ki. Történtek vizsgálatok pindollal (az intrinsic sympathomimeticus tulajdonságtól remélt hatás okán), indometacinnal, nem diabeteszes betegcsoportban erythropoetinnel, ill. az alfa-agonista

tulajdonságú midodrinnel.
A gyomor- és bélrendszer csökkent motilitása esetén a kezelésben helye lehet metoclopramid, domperidon és erythromycin adásának is. A cizapridot a piacról visszavonták EKG-rendellenességet (QT-távolság megnyúlását) provokáló hatása miatt. A gastroparesis diabeticorum súlyosabb esetei feltétlen kórházi kezelést igényelnek, egyrészt az antidiabetikus kezelés optimális megválasztása, másrészt a parenteralis folyadék- és ionbevitel szükségessége miatt. Elkeseredett helyzetekben a műtéti megoldás mérlegelése is szóba jön („D").
Az enteropathia diabetica (diabeteszes diarrhoea) a tüneti szereken kívül per os tetracyclin (egyes esetekben metronidazol) adásával enyhíthető, szerencsére a tünetek spontán remissziójára is számítani lehet. Nehezen befolyásolható esetekben kísérlet tehető clonidinnal, cholestyraminnal, metronidazollal, ill. somatostatin-analóggal (octreoid) („D").
Az erectilis diszfunkció kezelésében ma a foszfodieszteráz-5-gátló szereknek (sildenafil, vardenafil, tadalafil) van kiemelt jelentősége („A").
5.3.4. A polyneuropathia diabetica terápiája - ajánlások
A hazánkban elérhető gyógyszereket és az általános gyakorlatot tekintve az alábbi ajánlások fogalmazhatók meg:
•
A neuropathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázata azanyagcsere-helyzet rendezésével, a tartós közel-normoglykaemia biztosításával mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben csökkenthető („A").
•
A neuropathia okozta panaszok és idegrendszeri deficittünetek 3 hétig tartó, napi 600 mg alfa-liponsav parenteralis adásával csökkenthetők („A").
•
A polyneuropathia diabetica egyes kóros vizsgálati paraméterei benfotiamint is tartalmazó B-vitamin kombinációval (nagyobb napi dózissal és 3 hónapon keresztüli kezeléssel) javíthatók („C").
•
A panaszokat okozó polyneuropathia tüneti kezelésében helye lehet triciklikus antidepresszánsok (amitriptylin, imipramin, nortriptylin, desipramin), antikonvulzív szerek (carbamazepin, phenytoin, gapabentin, pregabalin, nátrium valproát), antiarrhythmikumok (mexiletin, lidocain), re-uptake-gátlók (duloxetil) és nem-farmakológiai módszerek alkalmazásának is („B-C").
5.4. Macroangiopathia diabetica - cardiovascularis szövődmények diabetes mellitusban
Cukorbetegségben a cardiovascularis megbetegedések kialakulásának kockázata - a nemcukorbeteg populációhoz viszonyítva - fokozott. A cardiovascularis kockázat megítélésekor a kórelőzményben dokumentált diabetes mellitus súlya egyenértékű három más kockázati tényező, vagy egy célszerv-károsodás jelenlétével. Szélsőséges megfogalmazás szerint a 2-es típusú diabetes olyan cardiovascularis megbetegedés, amelyet hyperglykaemia jelenléte kísér.

A diabetesben kialakuló atherosclerosis klinikai kórformái között kiemelt jelentőségűek a coronariák érintettségén alapuló megbetegedések, a cerebrovascularis szövődmények és az alsó végtagi artériás keringési zavar következményei. Az atherosclerosis kórfejlődéséből adódóan az egyik érterületen mutatkozó kórképek észlelése esetén joggal feltételezhető, s ezért vizsgálandó a szervezet egyéb érterületeinek érintettsége is.
5.4.1. A koszorúér atherosclerosisának klinikai következményei diabetes mellitusban
A cukorbetegek szívműködési zavarának (ischaemiás szívbetegség, myocardialis infarctus) hátterében a legnagyobb jelentősége a coronariák atheroscleroticus elváltozásának van, noha a szívműködési zavar klinikumához hozzájárul a cukorbetegségben észlelhető szekunder

szívizom-károsodás (cardiomyopathia diabetica), ill. a diabeteszes neuropathia részjelenségeként megmutatkozó cardiovascularis autonóm neuropathia is.
Myocardialis infarctusra gyanús tünetek észlelése esetén a betegek azonnali hospitalizációja indokolt. Az időfaktornak nagy jelentősége van, ezért acut esetben sürgősségi szállítással a beteget olyan kardiológiai centrumba kell irányítani, ahol az azonnali coronarographiára, s a lelet alapján szükségessé váló ténykedésekre adottak a lehetőségek. Cukorbetegekben a myocardialis infarctus gyakran fájdalom nélkül, vagy atípusos panaszokkal alakulhat ki.
Cukorbetegekben a myocardialis infarctus acut szakában egyértelműen inzulinkezelés indítandó, s ezt a kezelésmódot a DIGAMI-tanulmány eredményei alapján tartósan folytatni kell („A"). Noha a közelmúltban publikált, s nehezen interpretálható DIGAMI-2 vizsgálat eredményei nem erősítették meg a korábbi DIGAMI eredményeit, szakértői ajánlási szinten infarctust szenvedett cukorbeteg esetében az antidiabetikus terápia a későbbiekben is elsősorban inzulinkezelést jelent („D").
Infarctust szenvedett cukorbetegek antidiabetikus kezelésével kapcsolatban az alábbi ajánlás fogalmazható meg:
• Heveny myocardialis infarctust szenvedett cukorbetegek
5.4.2. Cerebrovascularis szövődmények diabetesben inzulinkezelése indokolt, az inzulinkezelést az infarctus átvészelése után legalább három hónapig fenntartani célszerű („A"). Az infarctus utáni inzulinkezelést helyesebb minél hosszabb ideig (véglegesen) folytatni („D").
A diabetes mellitus a cerebralis atherothromboticus szövődmények ismert kockázati tényezője. A cerebralis haemorrhágiás kórképek és a diabetes közötti kapcsolat nem bizonyított, utóbbi esetben a hypertonia patogenetikai szerepe a döntő.
Agyi érkatasztrófa észlelése esetén a beteg azonnali hospitalizációja indokolt, az ellátásra hazánkban stroke-centrumok szerveződtek. Az időfaktornak - kissé hasonlóan a myocardialis infarctushoz - itt is nagy jelentősége van.
5.4.3. Alsó végtagi artériás keringési zavar diabetesben
Az alsó végtagi macroangiopathia diabetesben jellemző módon inkább distalis típusú, s sokszor szegmentális jellegű. A lábszár (sokszor a lábfej) artériáin occlusio nélkül is jelentős véráramlás-csökkenést okoz a gyakori - Mönckeberg-féle - mediasclerosis. A klinikai képet gyakran színezi az egyidejűleg jelenlévő polyneuropathia diabetica. Az artériás keringési zavar megállapításában a perifériás erek tapintása, a Doppler-vizsgálat, a plethysmographia nyújthat segítséget. Tudományos igényű vizsgálatokban hasznosítják a laser-Doppler és a transcutan pO2-mérés lehetőségét. Invazív vizsgálatként az angiographia jön szóba.
Vascularis érintettség esetén a konzervatív terápia részeként kísérlet tehető a microcirculatiot befolyásoló gyógyszerek (pl. pentoxyphyllin), válogatott esetekben prostaglandin-készítmény adásával. Az angiographia lelete alapján angioplastica vagy helyreállító érműtét hozhat megnyugtató eredményt. A sympathectomia (sebészi vagy kémiai) hatásossága megkérdőjelezhető, ennek ellenére egyes esetekben ma is sor kerül alkalmazására. A terápiás lehetőségek kimerülésével - folyamatos progresszió esetén - csonkoló műtétre kényszerülünk.

5.4.4. Gondozói feladatok a macroangiopathiás szövődmények kezelése/megelőzése terén
A nem-farmakológiai intervenciónak (étrendi, életmódbeli tanácsok megfogadásának, a dohányzás kerülésének) igen nagy jelentősége van. Az anyagcsere-vezetés jelentőségét több nagy, randomziált, kontrollált klinikai vizsgálat analizálta. Az atherosclerosis kialakulásában és fenntartásában szerepet kapó hypertonia kezelésének, a lipid-eltérések korrigálásának, ill. a thrombocyta-aggregációt csökkentő terápiának a részletei a megfelelő fejezetekben lelhetők fel. A kezelést a globális cardiovascularis kockázat megállapításával kell kezdeni, s azt holisztikus szemlélettel, valamennyi kóros tényező egyidejű, kitartó, erélyes kezelésével kell folytatni.
A diabetológiai teendők az alábbiak szerint foglalhatók össze:
A diagnosztika terén
évente legalább egy alkalommal
•
EKG-vizsgálat végzése indokolt,
•
a szérum lipideket (cholesterin, triglycerid, HDL-cholesterin) meg kell határozni,
•
a lábak esedékes ellenőrzése kapcsán a perifériás ereket vizsgálni indokolt, ill. minden beteg-orvos találkozáskor
• a vérnyomást ellenőrizni szükséges (ajánlási szint: „D").
Az anyagcsere-egyensúly elérése érdekében
1-es típusú diabetesben
• A tartósan jó anyagcsere-helyzetre való törekvés (alacsonyabb HbA1c-érték biztosítása) számottevően csökkenti a microangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, szerény mértékben csökkenti a macroangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, ezért e betegekben intenzív inzulinkezeléssel / pumpakezeléssel tartósan közel-normoglykaemia biztosítására kell törekedni („A" szintű ajánlás)
2-es típusú diabetesben
• A tartósan jó anyagcsere-helyzetre való törekvés (alacsonyabb HbA1c-érték biztosítása) számottevően csökkenti a microangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, szerény mértékben csökkenti a macroangiopathiás szövődmények kialakulásának és progressziójának kockázatát, ezért e betegekben az adott helyzethez igazodó, várhatóan legeredményesebb antidiabetikus kezeléssel minél jobb anyagcsere-helyzet biztosítására kell törekedni („A" szintű ajánlás).
A kezelési célértékeket a 3.4 fejezet részletezi.
6. Diabeteshez társuló kóros állapotok/kísérő betegségek kezelése 6.1. Dyslipidaemia
Az 1-es típusú diabetesben nincs sajátos lipideltérés, ill., ha van, az csupán másodlagos: a diabetes nem tökéletes kezelésének a következménye. Jól beállított 1-es típusú cukorbetegekben a lipidszintek lényegében normálisak (sőt: inzulinkezelés mellett a szérum triglyceridszint gyakran alacsonyabb és a HDL-cholesterin értéke magasabb, mint a korosztálynak megfelelő kontroll érték).
A 2-es típusú cukorbetegségben viszont gyakran figyelhetők meg jellegzetes lipideltérések. Ezek a kóros értékek eltérések már a diabetes manifesztációja előtt is kimutathatók, helyesebb tehát ezeket a metabolikus szindróma jellegzetes lipideltéréseiként tekinteni (a jellegzetes dyslipidaemia döntően az inzulinrezisztenciának a következménye). Ezek az eltérések az alábbiak: elhúzódó posztprandiális lipaemia, fokozott hepatikus VLDL-szekréció, magas

szérum triglycerid- és alacsony HDL-cholesterinszint, ill.az LDL-cholesterin kvalitatív eltérése (a kicsiny, denz [small dens] LDL aránya növekedése).
6.1.1. A lipidcsökkentő kezelés célértékei
Általánosan elfogadott ajánlás szerint azok a betegek, akik igazolt érbetegségben (coronariák, cerebralis erek, perifériás artériák szűkülete), vagy ezzel ekvivalens betegségben (2-es típusú diabetes ill. metabolikus szindróma) szenvednek, az ún. nagy rizikójú csoportba tartoznak. E betegek esetében az elérendő össz- és LDL-cholesterinszint <4,0 mmol/l, ill. <2,5 mmol/l. További célkitűzés, hogy a szérum triglyceridszint 1,7 mmol/l alatt, a HDL-cholesterin szintje pedig férfiaknál 1,1 mmol/l, nőknél 1,3 mmol/l felett legyen. Legújabban nagyon nagyfokú kockázattal rendelkező egyének (ilyenek a cardiovascularis megbetegedésben szenvedő cukorbetegek) esetében opcionálisan szigorúbb LDL-értéket (<1,8 mmol/l) adnak meg kezelési célként.
Közepes mértékű cardiovascularis rizikó fennállása esetén a kívánt értékek: össz-cholesterin <5,2 mmol/l, LDL-cholesterin <3,4 mmol/l. Ebbe a csoportba tartoznak azok a betegek, akiknél két kockázati tényező igazolható.
Kis kockázatú betegek esetén (rizikófaktor 0-1) az össz-cholesterin 6,2 mmol/l, az LDL-cholesterin 4,0 mmol/l szintig elfogadható.
6.1.2. Lipidcsökkentő kezelési módszerek
A kezelést étrendi és életmódbeli tanácsok adásával kell kezdeni. Ha adekvát diétával és életmód-változtatással néhány hónap alatt nem sikerül a célértékeket elérni, akkor gyógyszeres terápia beállítása indokolt. Nagy kockázatú betegek esetében az életmód változtatással együtt azonnal el kell indítani a gyógyszeres kezelést is.
A diabeteszes dyslipidaemiában az elsődleges cél az LDL-cholesterinszint csökkentése (<2,5 mmol/l), ez a cél statin-készítményekkel érhető el.
Azokban az esetekben, amikor az LDL-cholesterin szintje a kívánt határokon belül van, a HDL-cholesterin alacsony és a triglyceridszint kifejezetten magas (ez a 2-es típusú diabetesben gyakori eltérés), első kezelésként fibrátvegyület alkalmazható. Erre elsősorban 4,5 mmol/l szintet meghaladó szérum triglycerid mellett kerülhet sor.
Ha a szérum LDL-cholesterin- és triglyceridszint egyaránt emelkedett, a HDL-cholesterin értéke viszont alacsony, akkor célszerű azonnal statin-fibrát kombinált terápiával indítani a kezelést. Célszerű mindkét lipidszint-csökkentő gyógyszert kis dózisban alkalmazni, s fontos a potenciális mellékhatások kellő figyelemmel történő követése.
A cholesterin-felszívódást gátló ezetimib mind statin-, mind fibrát-vegyületekkel eredményesen kombinálható azokban az esetekben, amikor monoterápiával nem érhető el a kitűzött célérték. A kombináció nem növeli a mellékhatások gyakoriságát.
6.1.3. A lipidcsökkentő kezelés mellékhatásai
A lipidcsökkentő vegyületek (statinok, fibrátok) - kismértékben bár, de - hepatotoxikusak, ezen kívül myositist, myoglobinuriát okozhatnak. A statin-fibrát kombinációs kezelés szignifikánsan növeli a szövődmények (rhabdomyolysis, myoglobulinuria, tubulopathia, veseelégtelenség) kockázatát.
A statin-kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell a kreatininfoszfokináz (CK), valamint a transzaminázék szintjét. A normális felső határ háromszorosát elérő transzamináz-emelkedés esetén a kezelést fel kell függeszteni. A kezelés felfüggesztése indokolt akkor is, ha a CK szintje jelentősen emelkedik, vagy más okkal nem magyarázható izomlázszerű fájdalmak jelennek meg enzimszint-emelkedés nélkül.

6.1.4.
A lipidcsökkentő kezelés evidenciaszintjei és ajánlásai
Bizonyított tény, hogy
•
az életmód-változtatás (adekvát diéta és rendszeres testmozgás) szignifikánsan csökkenti a testsúlyt, a szérum triglyceridszintet és emeli a HDL-cholesterin koncentrációt („A");
•
diabeteszes dyslipidaemiában szenvedő betegeknél (igazolt érbetegséggel, 40 év felett) statin-készítmény adása indikált („A"). Ilyen esetekben az LDL-cholesterinszintet 2,5 mmol/l alá kell csökkenteni, mivel így szignifikánsan csökken a cardiovascularis szövődmények kockázata („A"). További LDL-cholesterinszint-csökkentés (<1,8 mmol/l) fokozza a vasculoprotectiv hatást („B");
•
diabeteszes dyslipidaemiában (40 év alatt, igazolt cardiovascularis szövődmény nélkül), ha az életmód-változtatással a célértéket nem sikerül elérni, statin-készítmény adása és az LDL-cholesterinszint 2,5 mmol/l alá csökkentése szintén érvédő hatású („C");
•
a szérum triglyceridszint csökkentése (<1,7 mmol/l) és a HDL-cholesterin növelése (>1,1 mmol/l férfiak, ill. >1,3 mmol/l nők esetében) tovább csökkenti a vascularis szövődmények kockázatát („C");
•
ha a kiindulási LDL-cholesterin értéke normális, a triglycerid magas és a HDL-cholesterin alacsony, akkor fibrátkezelés ajánlott. E kezelés szignifikánsan csökkenti az atherosclerosis progresszióját („B") és a cardiovascularis szövődmények kialakulását („A");
•
mind a statin-, mind a fibrát-készítmények jól kombinálhatók ezetimibbel. A kombináció nem növeli a szövődmények gyakoriságát, ugyanakkor szignifikánsan nő a célértéket elérő betegek aránya („C").
6.2. Hypertonia diabetes mellitusban
Cukorbetegségben gyakran észlelhető hypertonia. A hypertonia kialakulásának patomechanizmusa a diabetes két alapvető típusában egymástól eltér. Míg 1-es típusú diabetesben a hypertonia a diabeteszes nephropathia egyik jellemző tüneteként van jelen, addig 2-es típusú diabetesben a hypertonia kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük. Nephropathiához társuló hypertonia azonban kialakulhat 2-es típusú diabetesben is.
A hypertoniás cukorbetegek antihypertensiv kezelése nagy jelentőségű. Meggyőző klinikai tanulmányok igazolták, hogy diabetesben a korrekt antihypertensiv kezelés a macroangiopathiás szövődmények visszaszorítását eredményezi és ez a ténykedés előnyös a microangiopathiás szövődmények (nephropathia és retinopathia diabetica) kórlefolyását tekintve is.
A cukorbetegek hypertoniájának kezelési célértéke <130/80 Hgmm, renális károsodás (proteinuria >1g/die) esetén ennél alacsonyabb, < 125/75 Hgmm elérésére kell törekedni.
A nem farmakológiai kezelésnek elsősorban a testsúlyfelesleggel rendelkező 2-es típusú cukorbetegek, vagy metabolikus szindrómában szenvedők esetén van nagy jelentősége. Az alapvető étrendi, életmódbeli előírások betartása (a túlsúly mérséklése, rendszeres fizikai terhelés beiktatása, sófogyasztás csökkentése, alkoholbevitel mérséklése, dohányzás abbahagyása) nemcsak a vércukor-, hanem a vérnyomásértékek alakulása szempontjából is előnyös. Általánosságban igaz, hogy minél kisebb a globális cardiovascularis kockázat, annál inkább előtérbe kerül az életmódbeli-étrendi előírás bevezetése (abban a reményben, hogy ez a ténykedés önmagában sikeres lesz), minél kifejezettebb a kockázat, annál inkább azonnali gyógyszeres antihypertensiv kezelést kell indítani (életmódbeli-étrendi tanácsok adása mellett).

Számos adat támasztja alá, hogy hypertoniában szenvedő cukorbetegek kezelési vérnyomás-célértékeit monoterápiával nem lehet elérni, ez az állítás különösen a metabolikus szindrómában jelentkező, vagy vesebetegségekhez társuló hypertonia II-III. stádiumára érvényes. Ez utóbbi esetekben a betegek jelentős hányadában kettős, olykor hármas, vagy többszörös kombináció alkalmazása válik szükségessé. A kombinált antihypertensiv kezelésnek ilyen esetekben az antihypertensiv terápia megkezdésekor is helye lehet.
Egyes antihypertensiv szerek (elsősorban ACE-gátlók és ARB-k) mellett megfigyelték az újonnan kialakuló diabetes kockázatának csökkenését, ami a cardiovascularis kockázat csökkentése szempontjából is előnyösnek minősül.
Microalbuminuria detektálása esetén a vérnyomásértéktől függetlenül indokolt a cukorbetegek kezelése, ilyen esetekben az ACE-gátlók, vagy az ARB-k preferálandók a renin-angiotenzin-rendszer (RAS: renin angiotensin system) gátlása érdekében.
Napjainkban gyakorlatilag csak egyszeri adagolású, hosszú hatástartamú szerek használatosak. A betegek időszakos ellenőrzése időnkénti ABPM-vizsgálatot is magában foglal.
Az antihypertensiv kezelés hatástani csoportjai:
•
ACE-gátlók - diabeteszes nephropathia, társuló cardialis érintettség esetén választandók. A szérum kreatinin és kálium időszakos ellenőrzése kívánatos. Mellékhatásként improduktív köhögés jelentkezhet.
•
Angiotenzin-II-receptor-blokkoló szerek (ARB-k) - diabeteszes nephropathia kezdeti vagy előrehaladottabb stádiumában egyes képviselői bizonyítottan előnyösek. Nincs adat arra nézve, hogy az ACE-gátlókhoz viszonyítva többlet-előnnyel rendelkeznének. Az ARB-k és az ACE-gátlók egymással helyettesíthetők. Az ARB-k a legkevesebb mellékhatással rendelkező szerek, ACE-gátló okozta mellékhatás (köhögés) esetén is jól alkalmazhatók.
•
Béta-blokkolók- nem nélkülözhetők a myocardialis infarctus szekunder prevenciójában, angina pectorisban, vagy szívelégtelenségben szenvedők kezelésében. Csak cardioselectiv szert célszerű választani. Az anyagcsere-paraméterek tekintetében az alfa1-receptorblokkoló hatással is rendelkező carvedilol előnyösebbnek tűnik. Béta-blokkoló szer kontraindikációja, vagy intoleranciája esetén helyette tartós hatású diltiazem, vagy coronariabetegekben verapamil alkalmazható. A béta-blokkolók társuló perifériás verőérbetegség esetén kerülendők. Alkalmazásuk során a lipidprofil ellenőrizendő. Erectilis dysfunctiót okozhatnak. A hypoglykaemia tüneteit elfedhetik.
•
Kálcium-antagonista szerek - elsősorban kombinációs kezelés céljaira alkalmasak a hosszú hatástartamú dihidropiridin-származékok és a phenylalkilamin-szerek. Az időskori izolált szisztolés hypertoniát jól befolyásolják. Lábszár-oedemát, obstipatiót okozhatnak. A rövid hatású dihidropiridinek nem alkalmazhatók tartós kezelés céljaira.
•
Diuretikumok - az alacsony dózisú, tiazid-típusú diuretikumok elsősorban kombinációban hasznosíthatók. Idősebb korban, izolált szisztolés hypertonia, ill. társuló cardialis elégtelenség esetén választandók. Anyagcsere-hatásuk kedvezőtlen is lehet. A közel-neutrális anyagcserehatása miatt az indapamid előnyben részesítendő. Szexuálisan aktív férfiaknál kerülendők. A kacs-diuretikumok jól használhatók előrehaladott veseszövődmény kezelésekor.
•
Alfa-1-adrenerg-blokkoló szerek - metabolikus szindróma talaján fejlődő hypertonia kezelésében jól hasznosíthatók. Előnyös lehet társuló prostata-hypertrophia esetén. Orthostaticus hypotoniát okozó diabeteszes autonóm neuropathiában kerülendő.
•
Imidazolin-I1-receptor-agonista szerek - metabolikus szindrómában, sympathicus túlsúly esetén jól alkalmazhatók.
•
Centrális alfa-2-receptor-agonisták (alfa-metildopa) - terhességben választandó.

A diabeteshez társuló hypertonia kezelése terén az alábbi ajánlások fogalmazhatók meg:
•
Általában csak többszörös gyógyszer-kombinációval érhető el a cukorbetegekben megkívánt vérnyomás-célérték (< 130/80 Hgmm) („B").
•
Kezdeti terápiaként azokból a hatástani csoportokból kell választani, amelyek esetében bizonyított a cardiovascularis eseményeket csökkentő hatás (ACE-gátlók, ARB-k, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, diuretikumok) („A").
•
Diabeteshez társuló hypertonia esetén a gyógyszer-kombináció tagjaként vagy valamelyik ACE-gátló, vagy valamelyik ARB szer mindenképpen szerepeljen. Intolerancia esetén a két hatástani csoport egymással helyettesíthető. A megkívánt vérnyomás-célérték elérése érdekében kis dózisú, tiazid-típusú diuretikum kombinálása kívánatos („D"). A közel-neutrális anyagcserehatása miatt az indapamid előnyben részesítendő. Szükség esetén (azaz ha a vérnyomás kettős kombinációval nem csökkenthető 130/80 Hgmm alá) a kezelést ki kell egészíteni kálcium-antagonistával (a nem-dihidropiridin típusúak [tartós hatású verapamil] proteinuriát csökkentő hatása előnyösebbnek tűnik, mint a dihidropiridineké), vagy speciális indikáció (ISZB, myocardialis infarctus utáni állapot, szívelégtelenség) esetén béta-blokkolóval is, az anyagcserehatás (lipidek) tekintetében az alfa1-receptorblokkoló hatással is rendelkező carvedilol előnyösebbnek tűnik. Béta-blokkoló szer kontraindikációja, vagy intoleranciája esetén helyette tartós hatású diltiazem, vagy coronariabetegekben verapamil alkalmazható. A terápiás kombináció részeként az inzulinrezisztenciára gyakorolt kedvező hatása miatt az imidazolin-I1-receptor agonista (moxonidin, rilmenidin), ill. az alfa1-adrenoceptor blokkoló (doxazosin) szerek alkalmazása is logikusnak tűnik, különösen a fokozott szimpatikus tónusú, ill. a benignus prostata hyperplasiában szenvedő betegekben („D").
6.3. Thrombocyta-aggregáció gátló kezelés
6.3.1. Aszpirin kezelés
A thrombocyta-aggregáció gátló kezelésként a leggyakrabban aszpirint alkalmazunk, melynek javasolt napi dózisa 75-162 mg, a gyakorlatban 100 mg. Előnyben részesítendő a bélben oldódó kiszerelési forma.
6.3.1.1. Aszpirin kezelés - szekunder prevenció
Szekunder prevencióként aszpirin adása mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben macroangiopathia fennállása esetén javasolt. Az idetartozó kórképek az alábbiak: kórelőzményben szereplő myocardialis infarctus, bypass műtét utáni állapot, stroke, TIA, perifériás érbetegség, claudicatio és angina pectoris (A").
6.3.1.2. Aszpirin kezelés primer prevenció 1-es típusú diabetesben
Aszpirin adása javasolt primer prevencióként 1-es típusú diabetesesekben az alábbi cardiovascularis rizikófaktorok fennállása esetén (a rizikófaktorok kezelése mellett): 40 év feletti életkor, cardiovascularis betegség előfordulása a családban, dohányzás, hypertonia, dyslipidaemia, albuminuria („C").
6.3.1.3. Aszpirin kezelés primer prevenció 2-es típusú diabetesben
Aszpirin adása javasolt primer prevencióként 2-es típusú diabeteszesekben az alábbi cardiovascularis rizikófaktorok fennállása esetén (a rizikófaktorok kezelése mellett): 40 év feletti életkor, cardiovascularis betegség előfordulása a családban, dohányzás, hypertonia, dyslipidaemia, albuminuria („A"). A gyakorlatban a 40 év feletti cukorbetegekben aszpirin kezelés indokolt, és alkalmazása javasolt metabolikus szindrómában szenvedő betegekben is

(„D").
6.3.2. Egyéb antithrombocyta szerek (ticlopidin, clopidogrel) adása
Aszpirin-allergia, -intolerancia vagy -rezisztencia esetén ADP-receptorblokkoló készítmény, ticlopidin (Ticlid®, Ipaton®, 2x250 mg), vagy clopidogrel (Plavix®, 75 mg) adandó. Az eddigi klinikai adatok szerint a clopidogrel alkalmazása biztonságosabb. Aszpirin-rezisztencia véleményezése előtt a szokásosan alkalmazott 100 mg-os aszpirin dózist célszerű napi 300 mg-ra emelni.
6.3.3. Aszpirin és clopidogrel együttes adása
Akut coronaria szindrómában - függetlenül attól, hogy konzervatív vagy intervenciós kezelést végeztek - indokolt a kombinált aszpirin-clopidogrel kezelés és e terápiát legalább egy évig kell folytatni („A"). Cukorbetegekre vonatkozóan ezen ajánlás evidencia szintje alacsonyabb („D"), a követendő elv azonban azonos.
Ugyancsak indokolt aszpirin és clopidogrel együttes adása igen magas globális cardiovascularis kockázattal rendelkező betegekben („D"). Általában érvényesnek tekinthető, hogy a különböző cardiológiai szakmai protokollokban megfogalmazott, az antithrombocyta kezelés alkalmazására vonatkozó irányelvek cukorbetegekben is érvényesek.

IV. Rehabilitáció – V. Gondozás
9. Gondozás, betegoktatás, rehabilitáció
9.1. A cukorbetegek gondozása
A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők gondozása a komplex háziorvosi ellátás keretében valósulhat meg a legeredményesebben. Helyes, ha inzulinkezelésben részesülő, ill. szövődménnyel terhelt 2-es típusú cukorbetegek, valamint az 1-es típusú cukorbetegek diabetes-szakambulancián állnak gondozás alatt, szorosan együttműködve a háziorvossal. A sok időt és egyéni törődést igénylő feltételezi a jól képzett, önállóan (is) dolgozó diabetes-szakápoló, ill. dietetikus jelenlétét a szakgondozást végző munkacsoportban. A cukorbeteg gondozás keretében megvalósítandó feladatok attól függenek, hogy a beteget első alkalommal látjuk-e, vagy ismételten jelenik meg a szakrendelésen.
A diabetes felismerésekor, illetve a beteg első megjelenésekor tisztázandó körülmények, ill. elvégzendő feladatok:
•
Anamnézis (családi is, nőknél szülészeti események), táplálkozási és életmódi szokások, foglalkozás, fizikai aktivitás, iskolai végzettség, korábbi gyógyszeres kezelés tisztázása;

•
teljes körű fizikális vizsgálat: testsúly, testmagasság, derékkörfogat, vérnyomás mérése, a láb vizsgálata, (talp, deformitások, gombásodás, perifériás artériák tapintása, neuropathia ellenőrzése hangvillával), EKG készítése;
•
szemfenék (gyakorlott szemész általi) vizsgálata, tágított pupillák mellett;
•
laboratóriumi vizsgálatok: vércukor éhomra és postprandiálisan, szérum össz- cholesterin, HDL-cholesterin, LDL-choleserin, triglycerid, kreatinin, vizeletcukor és - aceton, üledék, szükség esetén vizelettenyésztés, kvantitatív albuminürítés (microalbuminuria), HbA1c;
•
a betegoktatás megkezdése;
•
diétás tanácsadás;
•
az orális antidiabetikumok helyes alkalmazásának elmagyarázása (ha aktuális);
•
az inzulinterápia beállítása (ha szükséges), az ehhez szükséges injekciózási technika megtanítása.
•
vércukor-önellenőrzés jelentőségének elmagyarázása (ha aktuális: megtanítása);
A beteg ellenőrzésének (gondozásának) gyakoriságát a betegség típusa, a kezelés módja, valamint az esetleges szövődmények jelenléte határozza meg. 1-es típusú betegek esetében általában évi 4-6, 2-es típusú (nem inzulinnal kezelt) beteg gondozása során évi 2-4 alkalommal javasolt az ellenőrzés.
Minden orvos-beteg találkozáskor elvégzendő:
•
az oktatás folytatása,
•
testsúly- és derékkörfogat mérése,
•
vérnyomásmérés,
•
éhomi és postprandiális vércukormérés, önellenőrzést végző betegnél a kezelési napló alapján az anyagcsere-vezetés megbeszélése.
Évente legalább egy alkalommal elvégzendő:
•
teljes körű vizsgálat (mint első alkalommal), különös tekintettel a láb vizsgálatára,
•
a szemfenék ellenőrzése,
•
teljes körű laboratóriumi vizsgálat (mint első alkalommal),
•
a kezelés áttekintése,
•
az önellenőrzési technika ellenőrzése.
A HbA1c meghatározása 1-es típusú és inzulinnal kezelt 2-es típusú betegeknél évi legalább 4 alkalommal, egyéb esetekben évi legalább 2 alkalommal javasolt. Speciális esetekben (gyermekek, terhesség, idős kor), a HbA1c célértéket egyénileg kell a beteg számára meghatározni. A szérum lipidek vizsgálata általában évente egy alkalommal javasolt. Kóros vérzsírszintű és/vagy antilipaemiás kezelésben részesülő egyének esetében ennél gyakoribb vizsgálat válhat szükségessé.
9.2. Betegoktatás, rehabilitáció
Az oktatás a diabetes megelőzésének és kezelésének alapvető eleme, mindez egyaránt vonatkozik a cukorbetegekre, a kezelést végző személyzetre, sőt a lakosság egészére is.
Megfelelő tudásanyag nélkül a beteg és családtagjai képtelenek megbirkózni a betegséggel együtt járó terhekkel és az életmód megkívánta változásokkal. A cukorbeteg joga és kötelessége, hogy megtanulja a betegségével kapcsolatos alapvető ismereteket. A páciensedukációval együtt járó „hozzáadott érték", a terápiás betegoktatás az alábbiakat jelenti:

•
Az egészségügyi ellátás integráns részeként megvalósuló folyamatos oktatás és tanulás eredményeképpen a beteg képes lesz saját életét optimálisan menedzselni;
•
A betegközpontú oktatás magába foglalja a cukorbetegek szervezett felkutatását, megfelelő információ biztosítását, az önellenőrzés elsajátítását, a betegséggel kapcsolatos pszichoszociális támogatást, az orvosi kezelés előírásait, kórházi és ambuláns ellátás megszervezését, szervezési információkat, egészség- és betegség magatartással kapcsolatos tájékoztatást, szükség esetén a rehabilitációs lehetőségek körvonalazását.
A betegoktatás az alapellátástól a szakorvosi ellátás szintjéig team-munka keretén belül valósulhat meg sikeresen. A betegeket jól oktatni, sikeresen gondozni csak akkor lehetséges, ha az ellátást végzők folyamatos ön- és továbbképzésben részesülnek.
10. A diabetes megelőzésének lehetőségei
10.1. Az 1-es típusú diabetes megelőzése
Noha a családi anamnézisben szereplő 1-es típusú diabetes, az autoantitest (ICA, GADA, IA-2) pozitivitása és az intravénás glukózra bekövetkező első, gyorsfázisú inzulinválasz kiesése előrejelzik az 1-es típusú diabetes kialakulását, jelenleg az orvostudomány nem ismer olyan megelőzési módszert, amely hatékonyan, biztonságosan és mellékhatástól mentesen biztosítaná az 1-es típusú diabetes megelőzését. Napjainkban - bár ismereteink egyre bővülnek - az 1-es típusú diabetes megelőzése nem megoldott, azaz a klinikai gyakorlatban az 1-es típusú diabetes prevenciója jelenleg nem tekinthető realitásnak.
10.2. A 2-es típusú diabetes megelőzése
Kellően kivitelezett klinikai tanulmányok eredménye alapján megállapítható, hogy
• Csökkent glukóztolerancia (IGT) stádiumában lévő (testsúlyfelesleggel rendelkező) egyének esetén a 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázata
-
diétával és fokozott fizikai aktivitással
-
metformin adásával
-
acarbose adásával
-
orlistat adásával csökkenthető.
• Nem cukorbeteg egyének antihypertensiv (ACE-gátló-, ARB-, calciumantagonista) terápiája, lipidszintcsökkentő (pravastatin) kezelése, ill. postmenopausalis hormonpótló terápiája esetén az újonnan kialakuló 2-es típusú diabetes kockázata csökkenhet.
A 2-es típusú diabetes megelőzésének érdekében a jelenlegi ismereteink alapján a diétás előírások betartása és fokozott, rendszeres fizikai aktivitás ajánlott („D"). Megjegyzendő, hogy a 2-es típusú diabetes prevencióját célzó indikációval hazánkban jelenleg egyetlen gyógyszer sincs regisztrálva.
11. Afekvőbeteg-ellátásban használatos HBCS kódok és az ambuláns ellátásbanhasználatos beavatkozások kódjai
A fekvőbeteg-ellátásban használatos HBCS kódok
E1000 Inzulindependens cukorbetegség comával
E1010 Inzulindependens cukorbetegség ketoacidosissal
E1020 Inzulindependens cukorbetegség veseszövődményekkel
E1030 Inzulindependens cukorbetegség szemszövődményekkel
E1040 Inzulindependens cukorbetegség idegrendszeri szövődmények
E1050 Inzulindependens cukorbetegség perifériás keringési szövővődménnyel
E1060 Inzulindependens cukorbetegség egyéb megnevezett szövődménnyel

E1070 Inzulindependens cukorbetegség többszörös szövődménnyel
E1080 Inzulindependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel
E1090 Inzulindependens cukorbetegség szövődmények nélkül
E1 100 Nem-inzulindependens cukorbetegség comával
E1 110 Nem-inzulindependens cukorbetegség ketoacidosissal
E1 120 Nem-inzulindependens cukorbetegség veseszövődményekkel
E1 130 Nem-inzulindependens cukorbetegség szemszövődményekkel
E1 140 Nem-inzulindependens cukorbetegség idegrendszeri szövődménnyel
E1 150 Nem-inzulindependens cukorbetegség perifériás keringési szövődménnyel
E1 160 Nem-inzulindependens cukorbetegség egyéb megnevezett szövődménnyel
E1 170 Nem-inzulindependens cukorbetegség többszörös szövődménnyel
E1 180 Nem-inzulin-ependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel
E1 190 Nem-inzulindependens cukorbetegség szövődmények nélkül
E1200 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség comával
E1210 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség ketoacidosissal
E1220 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség veseszövődményekkel
E1230 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség szemszövődményekkel
E1240 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség idegrendszeri szövődménnyel
E1250 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség perifériás keringési szövődménnyel
E1260 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség egyéb megnevezett szövődménnyel
E1270 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség többszörös szövődménnyel
E1280 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel
E1290 Malnutritióhoz társuló cukorbetegség szövődmények nélkül
E1300 Egyéb megjelölt cukorbaj comával
E1310 Egyéb megjelölt cukorbaj ketoacidosissal
E1320 Egyéb megjelölt cukorbaj veseszövődményekkel
E1330 Egyéb megjelölt cukorbaj szemszövődményekkel
E1340 Egyéb megjelölt cukorbaj idegrendszeri szövődményekkel
E1350 Egyéb megjelölt cukorbaj perifériás keringési szövődményekkel
E1360 Egyéb megjelölt cukorbaj egyéb megnevezett szövődményekkel
E1370 Egyéb megjelölt cukorbaj többszörös szövődménnyel
E1380 Egyéb megjelölt cukorbaj k.m.n. szövődményekkel
E1390 Egyéb megjelölt cukorbaj szövődmények nélkül
E1400 Cukorbetegség k.m.n., comával
E1410 Cukorbetegség k.m.n., ketoacidosissal
E1420 Cukorbetegség k.m.n., veseszövődményekkel
E1430 Cukorbetegség k.m.n., szemszövődményekkel
E1440 Cukorbetegség k.m.n., idegrendszeri szövődményekkel
E1450 Cukorbetegség k.m.n., perifériás keringési szövődményekkel
E1460 Cukorbetegség k.m.n., egyéb megnevezett szövődményekkel
E1470 Cukorbetegség k.m.n., többszörös szövődménnyel
E1480 Cukorbetegség k.m.n., k.m.n. szövődményekkel
E1490 Cukorbetegség k.m.n., szövődmények nélkül
E15H0 Nem-diabeteszes hypoglykaemiás coma

Az ambuláns ellátásban használatos beavatkozások kódjai
91311 2-es típusú diabeteszes beteg alapoktatása
91312 1-es típusú diabeteszes beteg alapoktatása
91313 Hagyományos inzulinkezelésben részesülő cukorbeteg
anyagcsere-állapotának időszakos elemzése
91314 Intenzív inzulinkezelés alatt álló diabeteszes beteg anyagcsere-
állapotának időszakos elemzése
91315 Csoportos diétás tanácsadás cukorbetegek részére
91316 Hagyományos inzulinkezelés alatt álló diabeteszes betegek
oktatása tanfolyam keretében
91317 Terhes vagy gyermeket kívánó cukorbeteg nõ alapoktatása
91318 Diabeteszes gravidák, ill. a gesztációs diabeteszesek időszakos
ellenőrzése
91319 Inzulinpumpával kezelt beteg alapoktatása.
91320 Inzulinpumpával kezelt beteg ellenőrző vizsgálata.
91321 Neuropathiás diabeteszes láb szűrése és ellenőrző vizsgálata
91240 Inzulinpumpa beállítása, feltöltése
93493 Gyógyászati segédeszköz használatának betanítása

VI. Irodalomjegyzék

1. European Diabetes Policy Group: A desktop guide to type 1 diabetes. IDF European Region, Brussels, 1998.
2. European Diabetes Policy Group: A desktop guide to type 2 diabetes. Diabetic Medicine 16: 716-730, 1999.
3. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 28 (Suppl. 1): S4-S36, 2005.
4. MOTESZ I. Interdiszciplináris Fórum: A nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek általános kezelési irányelvei. Diabetologia Hungarica 11: 292-295, 2003.
5. Zajkás G: Táplálkozási irányelvek diabetesben. Diabetologia Hungarica 12 (Suppl. 2): 5-9, 2004.
6. Sidó Z: Diabetes és fizikai aktivitás. Diabetologia Hungarica 12 (Suppl. 2): 10-15, 2004. Barnett A.H.: A review of basal insulins. Diabetic Med 20: 873-885, 2003.
7. Tamás Gy.: Inzulinkezelés (in: Halmos T., Jermendy Gy. /szerk./: Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum. Medicina, Budapest, 2002.) pp. 305-336.
8. Gyimesi A.: A konzervatív inzulinkezelés. Diabetologia Hungarica 12 Suppl 2: 28-32, 2004.
9. Kautzky L: Az inzulinpumpa (CSII) a diabetes kezelésének „gold standard"-ja. Diabetologia Hungarica 12 Suppl 2: 42-48, 2004.
10. Kerényi Zs, Tamás Gy: Inzulinanalógok. Diabetologia Hungarica 12 (Suppl 2): 28-32, 2004. Jermendy Gy: Tényeken alapuló inzulinterápia. Orv Hetil 146: 341-352, 2005.
11. Scherbaum, WA, Landgraf, R /szerk./: Evidenzbasierte Leitlinien - Antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Deutsche Diabetes Gesellschaft, 2001.
12. Winkler G: Az antihyperglykaemisáló oralis antidiabeticumok helye, alkalmazási

javallatai a bizonyítékok tükrében. Diabetologia Hungarica 12 (Suppl.2): 16-21, 2004.
13. Winkler G, Cseh K: A differenciált sulfanylurea-kezelés elméleti alapjai és gyakorlati lehetőségei. Diabetologia Hungarica 10: 249-257, 2002.
14. Winkler G: Az étkezési inzulinszükségletet biztosító (prandialis glükózregulátor) csoport helye az orális antidiabetikumok differenciálterápiájában. Metabolizmus 2: 81-85, 2004.
15. Pogátsa G: Az inzulin-elválasztást serkentő antidiabeticumok helye a cukorbetegség kezelésének oralis lehetőségei között. Diabetologia Hungarica 12 (Suppl. 2): 22-27, 2004.
16. Jermendy Gy: Tényeken alapuló oralis antidiabetikus kezelés. LAM 15: 33-43, 2005.
17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853, 1998.
18. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986, 1993.
19. Gerő L: Pancreas- és Langerhans-sziget-transzplantáció az 1-es típusú diabetes gyógyításában. Diabetologia Hungarica 12 Suppl 2: 57-61, 2004.
20. Tabák Gy Á, Kerényi Zs, Tamás Gy: Minőségbiztosítás, minőség-ellenőrzés diabetes mellitusbann. In: Diabetes mellitus - elmélet és klinikum (szerk: Halmos T, Jermendy Gy), Medicina Kiadó, Budapest, 2002, pp. 767-784.

Kimásoltam az Inzulinos Cukorbetegség főbb kritériumait, kezelés, ellátás, ellenőrzés rendjét, hogy az azt nem ismerők olvashassák, egyúttal bizonyítom vele, hogy a nálam gyorsan kialakult Vércukor emelkedés és a HbA1c kiugró magassága okozhatta az állapotromlást, sőt okozta is, ha valaki végig olvassa, akkor kiderül, még szagértőnek sem, csak figyelmesnek kell lennie, továbbá, igaz csak a 3.-ik pontra vonatkozólag kiírtam a Prof.Dr.Winkler Gábor Úr nevét és a Hozzá fűződő Orvosi szakkönyvek címét,/még sok van ezeken kívül/ egy nemzetközi hírű szaktekintély, nem piskóta, akinek a szagértő Uram minden állítását a szubjektív, nem orvosi alapon, feltételező módban, a 67%-os munkaalkalmassági vizsgálat anyagát lemásolva 2x is felülírta, már azzal is, hogy nem kell Vércukor ellenőrzés, inzulinadás utáni kivárás a hatásmechanizmus kialakulása miatt, nem kell steril hely, nem,...nem..és nem.., semmitmondó, semmit nem figyelembevévő Bírósági orvosszakértői vélemény nyújtása a tudatlansága és elfogultsága és lustasága miatt!!!

Ezekután egyik nap, igaz nem szándékoztam, mert a törvényi pontok bennt vannak a Perújrafelvételi anyagban, de úgy látom az illetékesek azt sem találják, ezért ide kimásolom betű szerint a 8-10 oldalból álló, Ki lehet és hogyan szakértő és miben szakérthet?? leíró törvényt, mellé pedig a Bíróságnak ezzel együtt leadott Bírói kollégium által a Szakértésekre vonatkozó, figyelembeveendő szemléletű anyagot, mely Pp. ügyre és Büntetőügyre is meghatározza a szakérthető személy tudását, ennek igazolási kötelezőségét, stb., mindent, amit én ellene felróttam és a Bíró ellen is, most bebizonyítom a törvénnyel, mert különben azt hiszik sokan ebben is, hogy hazudtam, de csak nem akartam olyan hosszúra húzni a Honlapot, remélve, megkeresi a böngészőben a leírt pont szerinti törvényt az illetékes, de nem tette!!

Oldal: 3.)Inzulinos Cukorbeteg Kezelése!
Jogtipró-bitorló! - © 2008 - 2013 - nyarimikulas.hupont.hu

A HuPont.hu ingyen honlap készítő az Ön számára is használható! A saját honlapok itt: Ingyen honlap!

EladoDomain.NET támogatásával a HuPont.hu ingyen honlap látogatók száma jelen pillanatban:

OtthoniMunka.info